Tifo ve Enterik Ateş: Etiyoloji, Patogenez ve Tedavi

📚 Tifo ve Enterik Ateş: Kapsamlı Bir Çalışma Rehberi

Bu çalışma materyali, ders kaydı ve kopyalanmış metin kaynaklarından derlenerek hazırlanmıştır.

---

1. Giriş

Tifo ve enterik ateş, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden, sistemik enfeksiyon hastalıklarıdır. Bu rehber, tifo ve enterik ateşin etiyolojisi, epidemiyolojisi, patogenezi, klinik bulguları, tanı yöntemleri, tedavisi ve komplikasyonları hakkında detaylı bilgi sunmaktadır.

2. Tifo ve Enterik Ateş Tanımı

• Tifo (Tifüs Abdominalis): ✅ Salmonella typhi bakterisinin neden olduğu, insanlara özgü sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Mental konfüzyon, yüksek ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, relatif bradikardi, lökopeni, karaciğer ve dalak büyüklüğü ile karakterizedir. En önemli komplikasyonları bağırsak kanaması ve perforasyondur. Tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilir.
• Enterik Ateş: ✅ Sadece S. typhi'nin değil, tifo kliniğine benzer hastalık yapan diğer Salmonella türlerinin (S. paratyphi A, B, C gibi) neden olduğu enfeksiyonlara verilen genel addır.
• İsimlendirme: 📚 Eski Yunanca'da "sis" anlamına gelen "tifüs" kelimesinden türemiştir. Ateş yüksekliği ve bilinç bulanıklığı ile seyreden hastalıkları tanımlar. Ülkemizde "kara humma" olarak da bilinir.

3. Etiyoloji

• Etken: ✅ Salmonella typhi (S. typhi).
  • Gram negatif, aerop, kapsülsüz, sporsuz, hareketli bir basildir.
  • Tek bir serotipi vardır.
  • Tüm suşlar, 9 ve 12 olmak üzere iki O antijeni ve bir flajellar H antijeni içerir.
  • Çoğu suşta virülansı sağlayan kapsül antijeni "Vi" bulunur.
• Vi Antijeni: 💡 Virülansı artırır. Kompleman 3'ün bakteri yüzeyine tutunmasını engelleyerek fagositozu önler ve serumun bakterisidal etkisini azaltır. Opsonizasyonu bozarak bakterinin fagositozunu azaltır. Bakterinin makrofaj içinde öldürülmesini engeller ve H2O2'nin sitolitik etkisine direnç sağlar.
• LPS Tabakası: ✅ S. typhi hücre duvar yapısında LPS (Lipopolisakkarit) tabakası taşır. Bu tabaka endotoksin özelliğindedir ve pirojeniktir. Kompleman ve pıhtılaşma kaskadını tetikleyerek tifoda septik şoka yol açabilir.

4. Epidemiyoloji

• Yaygınlık: 📊 Tüm dünyada yaygın olup, her yıl 16-17 milyon yeni vaka görülmektedir. Orta ve Güney Amerika, Doğu Avrupa ülkeleri ve Afrika'da insidans yüksektir. Ülkemizde endemik bir hastalıktır ve zaman zaman salgınlara yol açar (örn. 1945 İzmit-Eskişehir, 1956 Balıkesir, 1981 Ankara salgınları).
• Risk Faktörleri: Hastalık ırk ve cinsiyet gözetmez. Yaz aylarında daha sık görülürken, kış aylarında azalmakla birlikte görülebilir. Büyük çocuk ve genç erişkinlerde daha sıktır.
• Bulaşma: ✅ S. typhi sadece insanlarda hastalık yapar; tek konak ve rezervuar insandır. Bulaşma, hasta ve taşıyıcı insanlardan fekal-oral yolla olur.
  • Tifolu hastalar dışkı ve idrarları ile basil çıkarır. Solunum yolu salgıları ve kusmuk gibi diğer çıkartılarda da bakteri bulunabilir.
  • Bu çıkartılarla kontamine olmuş su ve gıdalar başlıca bulaş kaynağıdır. Kanalizasyon sularının içme ve kullanma sularına karışması sonucunda da salgınlar görülebilir.
  • Safra kesesi taşıyıcısı olup gıda işinde çalışanlardan gıdalara bakteri bulaşması ve salgınlar olabilir ("Typhoid Mary" örneği).
  • Bakteri, hastaların bardak, havlu, yatak takımları ve giysileri ile de bulaşabilir. Sinekler mekanik taşıyıcılık yapabilir.
  • Basil, su, buz, toz ve kuru atıklarda haftalarca canlı kalabilir.

5. Patogenez

1. Giriş ve Mide: 1️⃣ Ağızdan alınan bakteri mideye gelir. Mide asidine duyarlı olsa da, gıdalarla alındığında bu etkiden korunabilir. Mide asidinde bozukluk (akloridi, gastrektomi, antiasit kullanımı) predispozisyon yaratır. Alınan bakteri miktarı enfeksiyon olasılığını etkiler; konak özelliklerine bağlı olarak 10^2-3 bakteri bile hastalığa neden olabilir.
2. İleum ve M Hücreleri: 2️⃣ Mideyi geçen bakteri ileumda safranın da yardımıyla çoğalır. Mukus engelini geçerek enterositlere ve Peyer plaklarının yüzeyinde bulunan özelleşmiş epitel hücreleri olan M hücrelerine girer. M hücrelerindeki intraepitelyal cepte bulunan makrofaj hücreleri Salmonella bakterilerinin ilk hedefidir.
3. Lenfatik Yayılım ve Bakteriyemi: 3️⃣ Makrofajlar içinde lenf yolları ile mezenterik lenf nodlarına gelerek burada çoğalmasını sürdürür. Torasik duktus yolu ile kan dolaşımına karışarak retiküloendotelyal sistem (RES) organları tarafından tutulur ve buradaki hücrelerde çoğalmasını sürdürür.
4. İkincil Bakteriyemi ve Klinik Bulgular: 4️⃣ Karaciğer Kupffer hücrelerinde yerleşen ve çoğalan bakteriler safra yolu ile bağırsağa geçer ve belli bir yoğunluğa ulaştığında ikincil bakteriyemi yapar. Bu dönem klinik bulguların ortaya çıktığı dönemdir. İkincil bakteriyemi ile basiller vücutta tüm organ ve dokulara yayılır. Safra ile bağırsağa tekrar basillerin ulaşmasıyla hastalığın 2-3. haftasında dışkıda bakteriyi izole etme olasılığı artar.
5. Bağırsak Komplikasyonları: 5️⃣ İkinci kez Peyer plaklarına ulaşan basiller daha güçlü inflamatuvar yanıta neden olarak bağırsak komplikasyonlarının gelişme olasılığını artırır. Terminal ileumda Peyer plaklarında nekroz ve ülserasyon ile kılcallarda hasarlanma bağırsak kanamalarına neden olur. Sıklıkla lezyonlar mukoza ve submukoza sınırlıdır. Nadiren muskularis mukoza ve serozayı tutarak perforasyonlar da görülebilir.
6. Tifo Nodülü: ✅ Bakterinin yayıldığı dokularda makrofaj ve mononükleer hücrelerin birikiminden oluşan "tifo nodülü (tifom)" oluşur.
7. Jeneralize Makropinositoz: ✅ Salmonella bakterileri makrofajları uyararak kan hücrelerini de fagosite etmelerine neden olurlar. Hemofagositozun yaygın olarak uyarılması anemi, nötropeni ve trombositopeni ile sonuçlanır.

6. Bağışıklık

✅ Hem hümoral hem de hücresel yanıt gelişir. Vi antijenine karşı oluşan antikorlar ve O antijenine karşı gelişen antikorlar ile salgısal IgA ve hücresel bağışıklık koruyuculukta önemlidir.

7. Klinik Seyir

• İnkübasyon Süresi: Ortalama 10-14 gün (1-3 hafta).
• Prodrom Dönemi: Çoğu kez 1-2 gün süren iştahsızlık, halsizlik, öksürük, kırgınlık, baş ağrısı ve hafif ateşle başlar.
• İlk Hafta (İnvazyon-Efervesans): Her gün 1-2°C yükselen ateş haftanın sonunda 40°C'ye ulaşır. İştahsızlık, yorgunluk, frontal bölgede künt ve sürekli baş ağrısı devam eder. Bronşitle karışan hafif balgamlı öksürük olabilir. Karın ağrısı, karında rahatsızlık hissi, daha çok kabızlık bazen ishal yakınması, dışkıda kan olabilir. Cilt sıcak ve kurudur, genellikle terleme olmaz.
• İkinci Hafta (Fastigium): Tüm belirtiler şiddetlenir. Ateş devamlı hal alır ve bazen 41-42°C'ye kadar çıkabilir.
  • Tifos Hali: Hastanın genel durumu bozulur, konfüzyon gelişebilir. Hasta apatik görünümlüdür, çevre ile ilişkisi azalır, bakışları donuklaşır, mimikleri kaybolur. Sorulan sorulara geç yanıt verir. Bu genel mental konfüzyon durumu "tifos hali" olarak adlandırılır. Bazen deliryum tablosu olabilir.
  • Abdominal rahatsızlık hissi, distansiyon artar, ishal yakınması kabızlığa göre daha fazladır.
  • Roseol (Tachee Rose): Karın üst kısmı ve göğüste 10-20 adet, 2-5 mm çaplarında, deriden kabarık, pembe renkte, üzerine basmakla rengi solan döküntüler ortaya çıkar. 3-5 günde yerinde hafif pigmentasyon bırakarak solar.
  • Relatif bradikardi ve dikrot nabız (nabız yumuşak ve çift vuruşlu) vardır.
• Üçüncü Hafta: Ateş yine kontinü devam eder. Bulgular aynı şiddette devam eder. Ağız ve dil kuru ve çatlaktır (kültbastı dili). Komplikasyonlar bu haftada ortaya çıkar.
• Dördüncü Hafta (Rezolüsyon/Defervesan): Eğer komplike olmazsa, dördüncü haftanın başında ateş düşmeye başlar. Her gün ateş 0.5-1°C düşerek yavaş yavaş normale iner. Bu ateş düşüş seyri tifoda amfibol olarak adlandırılır.
• Beşinci Hafta: Nekahat dönemidir.

8. Laboratuvar Bulguları

• Özgül Olmayan Testler:
  • Lökopeni ve relatif lenfositoz ✅
  • Normokrom, normositer anemi ✅
  • ESR artışı ✅
  • İdrarda febril proteinüri ve bazen silendüri ✅
  • Transaminazlarda hafif artış ✅
  • Bilirubin artışı ✅
  • Böbrek tutulumunda BUN ve kreatinin artışı ✅
• Bakterinin İzolasyonu (Kesin Tanı): 💡 Kan, kemik iliği, gastrik ya da intestinal sekresyon, dışkı ve idrardan S. typhi'nin üretilmesi ile konur.
  • Kan kültürleri 3 haftaya kadar pozitif olabilir.
  • İkinci haftadan itibaren dışkıdan izolasyon başlar, tedavi edilmezse 4 ay sürer.
  • İdrardan izolasyon şansı dışkıya göre daha düşük olmakla birlikte 2-3. haftalarda en fazladır.
• Serolojik Tanı:
  • Gruber-Widal Tüp Aglütinasyon Testi: O ve H antikorlarını gösteren bir aglütinasyon testidir. Antikorlar birinci haftanın sonunda oluşmaya başlar.
    • O aglütininleri (IgM) akut, H aglütininleri (IgG) geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
    • Aşıya bağlı da pozitif bulunabilen H antikorlarından ziyade O antikorlarının pozitifliğinin saptanması daha değerlidir.
    • Ülkemiz için 1/200 ve üzeri sulandırımlardaki pozitiflikler ya da bir hafta ara ile alınan iki serum örneğinde 4 katlık titre artışı anlamlı kabul edilir.
    • ⚠️ Sınırlılık: GW testi, diğer Salmonella enfeksiyonları ve enterik bakteri enfeksiyonlarında da antijenik benzerlik nedeniyle çapraz pozitiflik verebilir. Bu nedenle tanı değeri kısıtlı olup, ancak klinik ve diğer laboratuvar verileri yanında tanıya yardımcıdır.
  • Diğer Serolojik Tanı Yöntemleri: ELISA ile özgül IgA, IgG ve IgG2 antikorları bakılabilir. Dışkıda Salmonella antijeni arayan lateks aglütinasyon testleri ve PCR gibi tanı yöntemleri de geliştirilmeye çalışılmaktadır.

9. Tanı

✅ Uygun klinik ve fizik muayene bulguları olan hastada laboratuvar tanıya başvurulur. Herhangi bir örnekte etkenin üretilmesi ya da 1/200 ve üzerinde GW pozitifliği tanıyı koydurur.

10. Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda aşağıdaki hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Brusellozis
• Milier tüberküloz
• Enfeksiyöz mononükleoz (ENM)
• Viral hepatit
• Leptospiroz
• Sıtma
• Primer atipik pnömoni
• Riketsiyozlar
• Psittakoz
• İnfektif endokardit
• Listeriyozis
• Tularemi
• Lenfoma
• Still hastalığı

11. Prognoz ve Komplikasyonlar

• Komplikasyon Oranı: Ülkemizde %20 civarındadır.
• Bağırsak Komplikasyonları: Hastalığın en sık komplikasyonu olup genellikle 2. ve 3. haftalarında ortaya çıkar.
  • İntestinal Hemoraji (Bağırsak Kanaması): Fazla olursa hipovolemik şok, sekonder bakteriyemi ve peritonit olabilir.
  • Bağırsak Perforasyonu: ⚠️ Tifonun ölümcül komplikasyonlarındandır, terminal ileumda görülür. Hastanın genel durumu bozulur, vücut ısısı hızla düşer, nabız hızlanır ("ölüm hacı").
• Diğer Akut Dönem Komplikasyonları: Toksik ensefalopati, endotoksik şok ve toksik miyokardit hastalığın akut döneminde görülebilir.
• Diğer Sistemik Komplikasyonlar (2. ve 3. Hafta):
  • Gastrointestinal Sistem (GIS): Perforasyon, kanama, kolesistit, hepatit
  • Kardiyovasküler Sistem (KVS): Miyokardit
  • Merkezi Sinir Sistemi (MSS): Deliryum, konvülsiyon, menenjit
  • Solunum Sistemi: Pnömoni, bronşit
  • Lokomotor Sistem: Osteomiyelit, periostit, kondrit
  • Üriner Sistem: Piyelit, piyelonefrit, nadiren prostatit
  • Derin tromboflebit
• Gebelik: Tifo, gebeliğin ilk 3 ayında geçirilirse abortusa yol açabilir.

12. Relaps

✅ Sıklıkla tedavi edilmeyen hastalarda, hastalık geçtikten çoğunlukla 2 hafta sonra, başlangıçtaki tüm belirti ve bulgularıyla yeniden ortaya çıkabilir. Yetersiz antibiyotik tedavisi tifo basillerinin Peyer plaklarında barınmasına ve hastalığın nüks etmesine yol açar. İkinci ya da üçüncü relapslar olabilir. Kloramfenikol tedavisinden sonra %15-20 relaps görülebilir.

13. Taşıyıcılık

• Akut Taşıyıcılık: Tifolu hastanın dışkısıyla S. typhi çıkarması en fazla 3 ay devam eder.
• Kronik Taşıyıcılık: Bu durum 1 yılı aşarsa "kronik taşıyıcılık" olarak adlandırılır. Tifoda %1-4, tifo dışı Salmonellozlarda %0.2-0.6 oranında görülür.
• Risk Faktörleri: Safra kesesi patolojileri olanlarda taşıyıcılık daha sıktır. S. typhi, kronik taşıyıcıların safra keselerinde çoğalır ve burada enfeksiyon odağının kendiliğinden kaybolması olanaksızdır.

14. Tedavi

• Antibiyotikler:
  • Kloramfenikol: Eskiden ilk seçenekti, ancak direnç gelişimi ve yan etkileri nedeniyle kullanımı azaldı.
  • Ampisilin/Amoksisilin:
    • Doz: 150-200 mg/kg/gün, 14 gün süre ile.
    • Avantajları: Bakterisidal, penetrasyonu iyi, kronik taşıyıcılıkta etkili.
    • Dezavantajları: Son yıllarda giderek artan direnç.
  • Trimetoprim/Sülfametoksazol (TMP/SMZ):
    • Doz: 160/800 mg günde 2 kez, 14 gün süre ile.
    • Dezavantajları: Diğer iki ilaca göre etkinliği az, hematolojik ve hepatik toksik etkileri, alerjik yan etkileri var.
  • Kinolonlar:
    • Avantajları: Dirençli suşlar da dahil tüm Salmonella'lara oldukça etkili. Safra ve dışkıda yüksek konsantrasyonlara ulaşır. Eliminasyon yarı ömürleri uzun. Oral ve parenteral preparatları var.
    • Doz: Ofloksasin 2x200 mg/gün, Siprofloksasin 2x500 mg/gün dozunda 10 gün süre ile.
    • ⚠️ Direnç: 1996'dan bu yana çeşitli ülkelerden bildirilmiştir. Hem eski ilaçlara dirençli suşlarda hem de duyarlı olanlarda direnç var. Seyahat ishallerinde profilaktik kinolon kullanımı predispozan faktör olabilir. Ülkemizde de MİK (Minimum İnhibitör Konsantrasyon) değerlerinde artışlar bildirilmiştir.
  • III. Kuşak Sefalosporinler:
    • Avantajları: Çocuklarda, gebelerde ve laktasyon döneminde güvenli.
    • Doz: Sefotaksim 4x3 gr/gün, 6-14 gün süre ile. Seftriakson 2x1 gr/gün, 7-10 gün süre ile. Sefaperazon 2x100 mg/kg/gün, 14 gün süre ile.
  • Diğerleri: I ve II. kuşak sefalosporinler, aminoglikozidler in vitro etkin ancak klinikte kullanılmaz.
• Steroidler:
  • Endikasyonları: 5-6 günlük antibiyotik tedavisi ile ateş cevabı alınamayan hastalarda, ağır toksemik hastalarda, mental konfüzyonu olanlarda.
  • Doz: 3 gün sırayla; 1-0.6-0.3 mg/kg/gün dozunda dört eşit dozda prednizolon.
• Antipiretikler: ⚠️ Özellikle salisilatlara bağlı hızla hipotermi gelişebilir. Ateş fiziksel soğutma ile düşürülmeli. Laksatif ve lavman perforasyonu artıracağı için yapılmamalıdır.
• Perforasyon Varsa:
  • Yüksek doz antibiyotik tedavisi.
  • Cerrahi tedavi.
  • Metronidazol ve gentamisin kombinasyonu tedaviye eklenmeli.
  • Kan transfüzyonu, sıvı ve elektrolit replasmanı yapılmalı.
• Taşıyıcıların Tedavisi:
  • Safra kesesi taşı olanlarda kolesistektomi.
  • Uzun süreli antibiyotik tedavisi: Ampisilin 100 mg/kg/gün, 4 eşit dozda, 4-6 hafta. Kinolonlar da kullanılabilir.