Patoloji ve Klinik Bilgiler: Temel Yaklaşımlar

📚 Patoloji ve Klinik Bilgiler Çalışma Materyali

Bu çalışma materyali, 2023-2024, 2020-2021 ve 2019-2020 dönemlerine ait ders notları, sınav soruları ve sesli ders kayıtlarından derlenmiştir. İçerik, dermatopatolojiden nöropatolojiye, kemik ve yumuşak doku tümörlerinden çeşitli sistem hastalıklarına kadar geniş bir yelpazede temel patolojik bulguları ve klinik ilişkileri kapsamaktadır. Amacı, tıbbi alandaki temel anlayışı pekiştirmek ve sınavlara hazırlık sürecinde kapsamlı bir rehber sunmaktır.

---

I. Dermatopatoloji ve Cilt Hastalıkları 🩹

Cilt hastalıklarının tanısında histopatolojik bulgular kritik öneme sahiptir.

1. Histopatolojik Bulgular ve Eşleşmeler ✅

• Akantoliz: Epidermal hücreler arasındaki bağlantıların kopmasıyla karakterizedir ve Pemfigus hastalığının tipik bulgusudur.
• Likenoid Dermatit: Papiller dermiste bant tarzında lenfositik infiltrasyon, epidermis bazal tabakasında vakuoler dejenerasyon ve kama tarzı hipergranülasyon ile karakterizedir.
• Suprapapiller İncelme: Psöriazis için yanlış bir ifadedir; aksine, Psöriazis'te epidermal hiperplazi ve papiller dermiste uzama görülür.
• Munro Mikroapseleri: Psöriazis'te görülen nötrofil birikimleridir. Mikozis Fungoides ile eşleşmesi yanlıştır.
• Spongiozis (İntersellüler Ödem): Kronik inflamatuar dermatozların yaygın bir bulgusudur.
• Granüler Tabakada Artış ve İrregüler Akantoz: Psöriazis'te granüler tabakada belirgin azalma ve irregüler akantoz görülür, artış ifadesi yanlıştır.

2. Cilt Tümörleri 🔬

• Bazal Hücreli Karsinom:
  • Bazal hücrelerin çoğaldığı, keratin horn kistleri ile karakterize bir tümördür.
  • Mikroskobik olarak tümör hücre adacıklarının en dış sırasındaki çekirdekler uzun eksenleri birbirine paralel dizilim (palizadik dizilim) gösterir.
  • Yavaş büyüyen, ender metastaz yapan, açık tenli kişilerde güneş gören bölgelerde oluşur.
• Aktinik Keratoz: Kronik güneş etkisine bağlı olarak epidermiste bazal tabakadan yüzeye doğru ilerleyen yapısal ve sitolojik atipinin görüldüğü lezyonlardır. Skuamöz hücreli karsinomun öncüsüdür.
• Displastik Nevus: Melanom öncüsü melanositik bir lezyondur; sporadik veya ailesel olabilir ve güneş görmeyen bölgelerde de oluşabilir.
• Skuamöz Hücreli Karsinom: Skuamöz epitelden kaynaklanan, epidermiste bazal tabakanın tutulduğu malign bir tümördür. Genellikle güneş gören yerlerde in situ karsinom zemininde gelişir.
• Malign Melanom:
  • Tümörün radyal ve vertikal büyüme fazları vardır. Metastaz yeteneğini vertikal büyüme fazında kazanır. Radyal büyüme fazının niteliği ve derinliği biyolojik davranışı belirler.
  • Mukozal malign melanomlar, kütanoz malign melanomlara göre invazyon derinlikleri daha fazla olduğundan daha kötü prognozludur.
  • Hücreler belirsiz sınırlı yuvalar veya tek hücreler halinde epidermisin tüm katmanlarında veya ekspansif dermal nodüller şeklinde görülebilir.
• Seboreik Keratoz: İleri yaştaki kişilerde görülen, hiperkeratoz ve keratin ile dolu küçük "Horn kistleri" içeren epidermal kökenli bir tümördür.

---

II. Kemik ve Yumuşak Doku Hastalıkları 🦴

1. Kemik Tümörleri 📊

• Osteoma: Orta yaşlı erişkinlerde, kafa ve yüz kemiklerinde kortikal kemik paterninde tümörlerdir. Soliter veya Gardner sendromu gibi hastalıklarda multipl olabilirler.
• Osteoid Osteoma: Genç hastalarda uzun kemiklerde, femur ve tibia korteksinden köken alan, şiddetli, nokturnal ağrı ile seyreden, ortalarında nidus yapısı bulunduran tümörlerdir. Genellikle 2 cm'den küçüktür ve aspirine yanıt verir.
• Osteoblastoma: 2 cm'den büyük, omurgada lokalize, künt ve sızı tarzda ağrısı olan, aspirine yanıt vermeyen tümörlerdir. Gelişi güzel bağlantılı örgü kemik trabekülleri, stromada çok sayıda genişlemiş kan damarı içeren gevşek bağ dokudan oluşan nidus yapısı görülür.
• Osteosarkom: Sıklıkla 1-2 dekadda (20 yaş altı), en sık diz çevresinde, uzun kemiklerin metafizinde yerleşen, kemik matriks üreten malign mezenkimal bir tümördür. 20 yaş üstü kişilerde görülmesi yanlıştır.
• Dev Hücreli Kemik Tümörü: Sarkomatöz davranış gösteren pleomorfik dev hücreler içeren bir tümör değildir; genellikle benign seyirlidir ancak lokal agresif olabilir.

2. Kemik Kırığı İyileşmesi 🛠️

• Kallus: Kemik kırığı iyileşmesinde normal kemik yapısı yeniden oluşturulmadan önce geçici olarak oluşan ve uçları bir arada tutan, düzensiz bağ, kıkırdak ve kemik dokusundan oluşan yapıdır.

3. Vasküler ve Yumuşak Doku Tümörleri 🩸

• Vasküler Tümörler: Lentangiom, Anjiyasarkom, Hemanjiyoendotelyoma, Hemanjiyom bu gruba dahildir. İndiferansiye Pleomorfik Sarkom vasküler tümör grubunda değildir.
• Sinovyal Sarkomlar: 20-40 yaşlarda en sık büyük eklemler çevresinde görülür. (x,18) translokasyonu gösteren, monofazik-bifazik paternide iğsi hücreler ve epitel görünümlü hücrelerden oluşan yumuşak dokunun malign tümörüdür.
• Leiomyosarkomlar: En sık deri ile ekstremitelerin ve retroperitonun derin dokularında görülür.
• Leiomyom: En sık uterus ve deride görülen düz kas tümörleridir.
• Rabdomyosarkom: Çocukluk ve ergenlik döneminin en sık görülen yumuşak doku sarkomudur.
• Rabdomyom: En sık baş boyun bölgesinde görülür.
• Myositis Ossifikans: Adölesan ve genç erişkinlerde proksimal ekstremitelerde travma sonrası gelişen, başlangıçta şiş ve ağrılı, sonrasında sertleşen ve metaplastik kemik varlığı ile karakterize kitledir.

4. Kas Hastalıkları 💪

• Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları: Sıklıkla yüz ve ekstraoküler kasları etkileyen güçsüzlük şeklinde ortaya çıkar ve şiddetlerinde belirgin dalgalanmalar gösterir.
• Duchenne Müsküler Distrofi: Hastalarında azalmış distrofin ve anormal molekül ağırlığı olan distrofin değil, distrofinin tamamen yokluğu veya çok az miktarda bulunması söz konusudur.
• Polimiyozit: Hastalarında asimetrik proksimal kas tutulumu izlenmesi yanlıştır, genellikle simetrik proksimal kas tutulumu görülür. Dermatomyozitten farklı olarak cilt tutulumu yoktur.
• Dermatomyozit: Perifasiküler atrofi mevcuttur. Tipik olarak ilk önce proksimal kaslar etkilenir. Göz kapağı tutulumu ('heliotrop rush') görülür.
• İnklüzyon Body Miyoziti: Kas lifleri içerisinde vakuoler inklüzyonlar tanı koydurucudur.
• Myasthenia Gravis: Gün bitimine doğru daha fazla belirginleşen görme, göz kapağında düşme ve çiğnemede zorluk gibi semptomlarla karakterize nöromüsküler kavşak hastalığıdır.
• Kullanılmamaya Bağlı Atrofi: Yatağa bağımlı hareketsiz kalan kişilerde Tip II iskelet kas atrofisi görülür.

---

III. Nöropatoloji ve Santral Sinir Sistemi Hastalıkları 🧠

1. Nöronal Hasar ve Gelişimsel Defektler 💡

• Nöronal Hasar Reaksiyonu: Santral kromatoliz, nöronal bir hasar reaksiyonudur. Gliozis, Corpora amylacea, Rosenthal fibrilleri, Gemistositik hücre değişikliği astrosit reaksiyonlarıdır.
• Nöronal Göç Defekti: Lissensefali, serebral hemisferik gelişimin olmadığı (alobar) veya kısmi olduğu (semilobar) bir orta hat kusuru değil, nöronal göç defektidir.
• Santral Sinir Sisteminde En Sık Görülen Konjenital Malformasyon: Nöral tüp defektidir.

2. Nörolojik Sendromlar ve Dejeneratif Hastalıklar 📉

• Multisistem Atrofi: Denge ve koordinasyonda artan zorluk, ilerleyen sakarlıklar, titreme, idrar kaçırma, ayakta dururken baş dönmesi atakları ve yutkunma güçlüğü ile karakterize nörodejeneratif bir hastalıktır. Parkinson hastalığı ile benzer semptomlar gösterebilir ancak daha geniş bir sistem tutulumu vardır.
• Wernicke Ensefalopatisi: Özellikle beynin mamiller cisim bölgesindeki nekroz ile karakterizedir ve B1 (Tiamin) vitamin eksikliğiyle ilişkilidir.
• Multipl Skleroz (MS): Ataklarla karakterize otoimmün demyelinizan bir hastalıktır. BOS'ta IgG yüksekliği, mononükleer hücre artışı ve jel elektroforezinde oligoklonal bantlar saptanır. Beyaz cevherde demiyelinize aksonlar ve perivasküler lenfositler tipik patolojik bulgudur.
• Huntington Hastalığı: CAG-poliglutamin tekrar hastalığıdır. Klinik olarak progresif hareket bozukluğu (korea) ve demansla, histolojik olarak striatal nöronların dejenerasyonu ile karakterizedir. Substantia nigradaki dopaminerjik nöronlarda a-sinükleinin birikimi ile giden nörodejeneratif bir hastalık değildir (bu Parkinson'a özgüdür).
• Spinal Kordun Subakut Kombine Dejenerasyonu: B12 vitamin eksikliğinde görülür.
• Alzheimer Hastalığı: Granülovasküler dejenerasyon, nöritik (senil) plaklar, nörofibriler yumaklar ve serebral amiloid anjiyopati tipik bulgularıdır. Alzheimer tip 2 astrositler sirozda görülür, Alzheimer hastalığının tipik bulgusu değildir.
• Santral Pontin Miyelinolizis: Pons ve tegmentumda simetrik miyelin kaybı ile karakterize olan, sıklıkla hiponatreminin hızlı düzeltilmesi sonucu ortaya çıkan bir demiyelinizan patolojidir.
• Tüberöz Skleroz: Hamartini kodlayan TSC1 veya tuberini kodlayan TSC2 genlerinin bozulmasından kaynaklanır. mTOR aktivitesini artırarak hücre büyümesinin artmasına neden olur.
• Von Hippel-Lindau (VHL) Sendromu: Tümörler genellikle tüm VHL protein işlevini kaybetmiştir. Sonuç olarak, tümörler VEGF, büyümeyi destekleyen çeşitli faktörler ve bazen eritropoietin ekspresyonunu yönlendiren yüksek seviyelerde HIF eksprese eder; bu da polisteminin paraneoplastik bir formunu oluşturabilir. Hemanjioblastomlar, renal hücreli karsinom, feokromasitoma, pankreatik tümör ve kistler görülür.
• Familyal Kanser Sendromları: Li-Fraumeni Sendromu, Von Hippel-Lindau Sendromu, Turcot Sendromu, Tüberöz Skleroz familyal kanser sendromlarındandır. Waardenburg Sendromu familyal kanser sendromu değildir.
• Serebral Palsi Erken Tanı Bulguları: Emme ve yutma güçlüğü, bacaklarda çaprazlama, asimetrik tonus, alt bezi değiştirmede güçlük. Epileptik nöbet varlığı erken tanı bulgusu değildir.
• Post-enfeksiyöz Serebellar Ataksi: Çocuklarda en sık nedeni Varisella zoster virüsüdür.
• Derin Duyu Bozukluğuna Bağlı Yürüyüş Bozukluğu: Ataksik yürüyüş (serebellar ataksi değil).

3. Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları 🦠

• Genç Yetişkinlerde En Yaygın Bakteriyel Menenjit Etkeni: Neisseria meningitidis'tir.
• HSV Ensefaliti: Ateş, bilinç değişikliği, MR'da temporal lobların inferior ve medial bölgeleri ile frontal lobların orbital giruslarında asimetrik hiperintens lezyonlar ile tanınır. Nekrotizan ve hemorajik bir enfeksiyondur. Perivasküler inflamatuar infiltrat, nöron ve glial hücrelerde Cowdry A tipi intranükleer inklüzyonlar görülür.
• Paretik Nörosifiliz: Spiroketlerin parankimal tutulumundan kaynaklanır ve nöronal kayıp ve mikroglial hücrelerin belirgin proliferasyonu ile ilişkilidir. Sinsi bir şekilde ilerleyen zihinsel ve fiziksel işlev kaybına, ruh hali değişikliklerine ve sonunda şiddetli bunamaya neden olur.
• HIV Ensefaliti: Yaygın olarak dağılımı mikroglial nodüller içeren kronik bir enflamatuar süreçtir.
• Subakut Sklerozan Panensefalit: Kızamık virüsü ile ilişkilidir.
• Prion Hastalığı: Spongioform değişiklikler ile karakterizedir.

4. Santral Sinir Sistemi Tümörleri 🧠

• Glioblastom (GBM), IDH wild type: Şiddetli baş ağrısı ile başvuran hastalarda MR'da kontrast tutan, düzensiz şekilli, santral nekroz alanı etrafında halka şeklinde bir çerçevesi olan lezyonlarla karakterizedir. Biyopside yaygın nekroz alanlarını çevreleyen tümör hücreleri, belirgin mikrovasküler proliferasyon (glomeruloid yumaklar), pleomorfik hücreler ve artmış mitotik figürler görülür. Grade IV tümörüdür.
• Oligodendrogliom, IDH mutant, 1p-19q kodelezyonu, Grade 3: Şeffaf bir halo ile çevrili yuvarlak hücreler, ince dallanan damar ağı ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir tümördür. Moleküler incelemelerde IDH1 mutasyonu ve 1p/19q kodelezyonu saptanır.
• Medulloblastom: Santral sinir sisteminin embriyonal tümörlerinden biridir ve Grade IV tümörüdür.
• Pilositik Astrositom: Grade I tümörüdür.
• Tümör Derecelendirmesi (Grade):
  • Grade I: Pilositik astrositom, dev hücreli astrositom, gangliogliom, meningiom.
  • Grade II: İyi diferansiye düşük grade astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar.
  • Grade III: Anaplastik astrositom, anaplastik oligodendrogliom, anaplastik ependimom.
  • Grade IV: Glioblastom multiforme, embriyonel tümörler (örn. Medulloblastom).

---

IV. Farmakoloji ve İlaç Bilgisi 💊

• İzofluran: Koroner arter perfüzyon basıncını düşürdüğü için MI hastalarında tercih edilmeyen, ancak intrakraniyal basıncı yüksek olduğu durumlarda tercih edilen inhaler genel anestezik ilaçtır.
• Lokal Anestezikler: En sık alerji reaksiyonu oluşturan lokal anestezik ilaçlar genellikle infiltrasyon anestezide kullanılır.
• Meperidin (Petidin): Antimuskarinik etki ile midriyazis oluşturan ve metabolitleri vücutta birikerek konvülziyon oluşturan ilaçtır. İnferior MI geçiren hastada kullanımı uygundur.
• Aspirin ve Gut Tedavisi:
  • Hiperürisemi yaptığı dozlar: <2,6 g/gün
  • Ürkozürik aktivite gösterdiği dozlar: >3,6 g/gün
• Aliretinoin: Sadece Kaposi sarkomundaki deri bulgularının tedavisi için onaylı, günde 2-4 kez topikal yolla uygulanan bir retinoiddir.
• Zolpidem: Sadece hipnotik olarak kullanılan atipik benzodiazepin reseptör agonistidir.
• Mefenamik Asit: COX enzim inhibisyonu ile beraber prostoglandin reseptör blokajı da yapar.
• Fenobarbital: En uzun etki süreli barbitürat olup çocuklardaki febril nöbetlerde ve kernikterus tedavisinde kullanılır. Çocukluk çağındaki Status epileptikus tedavisinde ilk tercihtir.
• Deksamedetomidin: Santral α2 agonist özellik göstererek respiratuvar depresyon yapmadığı ve istenmeyen kardiyovasküler refleksleri baskıladığı için hem premedikasyonda hem de yoğun bakım hastalarında sedasyon için kullanılır.
• Tasimelteon: Selektif MT1 ve MT2 agonisti olup, 24 saat uyku-uyanıklık bozukluğu için onaylıdır.
• Xenon: Kan/gaz katsayısı (Oswald katsayısı) en düşük olan ve etkisi hızlı başlayıp hızlı biten, metabolize edilmediği için toksik tesirleri görülmeyen sıvı inhale form halindeki genel anestezik ajandır.

---

V. Çeşitli Klinik Notlar 💡

1. Etik ve Ahlak ⚖️

• Etik, belirli bir mesleğin, işin, kurumun veya grubun standartlarıdır.
• Etik ile ahlak kavramı aynı şeyler değildir. Ahlak, bir toplumun genel standartlarıdır.

2. Osteoartrit (Dejeneratif Eklem Hastalığı) 🦵

• Patojenezinde eklem kıkırdağındaki kondrositlerin fonksiyonel defektleri önemli rol oynar.
• CD4+ lenfositlerin sinoviyal membranı infiltre etmesi, hipoksantin guanin fosforibozil transferaz enzimindeki parsiyel eksiklik ve Tip I kollajen sentezindeki kalıtımsal defektler patogenezde rol oynar. HLA B-27 antijenlerinin kalıtımsal geçişi ise ankilozan spondilit patogenezinde önemli role sahiptir.

3. Parazitoloji 🦠

• Vücut Biti: Pediculus Corporis vücut bitidir.
• Scabies (Uyuz) Hastalığı: Klinik bulguları arasında geceleri artan kaşıntı, polimorfizm gösteren lezyonlar ve deri altı tünel izleri bulunur. Genital bölgede şankr bulunması Scabies'in klinik bulgusu değildir.