Management der Postpartalen Hämorrhagie: Hysterektomie, Interventionelle Radiologie und Hämostase

Studienmaterial: Postpartale Hysterektomie und Management der Postpartalen Hämorrhagie

Quellenangaben:

• AWMF-Leitlinie 015/063: Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie (Auszüge, kopierter Text)
• Vorlesungsaudio-Transkript: Strategien zur Behandlung Postpartaler Hämorrhagie

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1. Einleitung: Management der Postpartalen Hämorrhagie (PPH)

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die ein schnelles und koordiniertes Vorgehen erfordert. Sie stellt eine der Hauptursachen für mütterliche Morbidität und Mortalität dar. Das Management der PPH umfasst ein breites Spektrum an Maßnahmen, von operativen Eingriffen wie der Hysterektomie über interventionell-radiologische Techniken bis hin zu einem umfassenden Hämostase- und Gerinnungsmanagement. Das übergeordnete Ziel ist stets die effektive Blutstillung unter maximalem Erhalt der Organfunktion und der Fertilität der Patientin. Die hier dargestellten Empfehlungen basieren auf Expertenkonsens und aktuellen Leitlinien.

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2. Postpartale Hysterektomie

Die Hysterektomie nach der Geburt ist eine Ultima-Ratio-Maßnahme zur Blutstillung, wenn konservative oder andere organerhaltende Therapien versagen.

✅ Indikation:

• Eine notwendige Hysterektomie sollte nicht zu spät indiziert werden.
• Konservative Maßnahmen zur Uteruserhaltung sind nur sinnvoll, solange die Patientin hämodynamisch stabil ist und keine lebensbedrohliche Blutung vorliegt.

📚 Arten der Hysterektomie bei PPH:

1. Suprazervikale Hysterektomie:
   • Bevorzugt bei Atonie.
   • Vorteile: Deutlich kürzere Operationszeit, Vermeidung einer ungewollten Verkürzung der Scheide.
2. Totale Hysterektomie:
   • Zu erwägen bei Plazentaimplantationsstörungen (z.B. Placenta increta/percreta) oder Verletzungen im unteren Uterinsegment.
   • Wichtig: Darstellung der Ureteren ist anzuraten.
   • 💡 Tipp: Zur Vermeidung ungewollter Scheidenverkürzung bei totaler Hysterektomie kann die diagnostische Eröffnung der Vagina zur Darstellung des Übergangs zum Uterus hilfreich sein.

⚠️ Relative Kontraindikationen für uteruserhaltende Maßnahmen:

• Ausgedehnte plazentare Implantationsstörung (Placenta increta/percreta), bei der das Implantationsbett der Plazenta eröffnet ist, therapieresistent blutet oder große Uteruswandanteile einnimmt.
• Nicht rekonstruierbare Uterusverletzung.
• Septischer Uterus.

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3. Interventionell-Radiologische Maßnahmen

Interventionell-radiologische Verfahren bieten eine wichtige Alternative oder Ergänzung zur operativen Therapie bei PPH, oft mit dem Ziel des Organ- und Fertilitätserhalts.

✅ Vorteile interventioneller Techniken:

• Verbesserter Organerhalt.
• Weitgehend unbeeinträchtigter Erhalt der Fertilität (81,3% normaler Menstruationszyklus, 70-80% erneute Schwangerschaft).
• Keine absoluten Kontraindikationen.

📚 Drei grundlegende Techniken:

1. Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Iliakalarterien.
2. Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta.
3. Embolisation der Aa. uterinae.

💡 Wichtiger Hinweis: Grundlage aller interventionellen Behandlungen ist die prädominante Blutversorgung des Uterus über die Aa. uterinae. Kollateralzuflüsse (Aa. ovaricae, Lig. rotundum) müssen berücksichtigt werden.

3.1 Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Iliakalarterien

• Verfahren: Bilateral über bifemorale Gefäßzugänge. Kann auch auf Höhe der Aa. uterinae erfolgen.
• Indikation: Bei pathologischer Plazentaimplantation vor geplanter/notfallmäßiger Sectio caesarea.
• 📊 Effektivität: Signifikante Reduktion des Blutverlustes. Verlängert weder Operationszeit noch Krankenhausaufenthalt.
• ⚠️ Hysterektomierate: Konnte im Vergleich zum operativen Vorgehen nicht gesenkt werden.
• ⚠️ Komplikationen: Ballondislokation, Gefäßverletzungen (arterielle Thrombosen, Pseudoaneurysmen, Dissektionen). Kumulative Komplikationsrate 6-9% (3% Major-Komplikationen).

3.2 Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta (REBOA)

• Verfahren: Technisch die einfachste Methode, erfordert nur einen großlumigen Gefäßzugang. Supra- und infrarenale Okklusion möglich.
• Indikation: Bei pathologischer Plazentaimplantation vor geplanter/notfallmäßiger Sectio caesarea. Auch als schnelle "Bridging"-Technik für hämodynamisch instabile Patientinnen geeignet.
• 📊 Effektivität: Beste Reduktion des Blutverlustes (signifikant niedriger als iliakale Okklusion). Signifikante Reduktion der Hysterektomierate. Keine negativen Auswirkungen auf das Kind beobachtet.
• ⚠️ Declamping-Reaktionen: Gravierende hämodynamische Reaktionen (Ischämie/Reperfusionsschaden, "Declamping shock") sind zu erwarten, insbesondere bei suprarenalem Clamping. Erfordert enge Absprache mit Anästhesiologen.
• ⚠️ Komplikationen: Selten arterielle Thrombosen, Pseudoaneurysmen. Insgesamt geringere Komplikationsrate als bei operativer Therapie allein.

3.3 Embolisation der Aa. uterinae (UAE)

• Verfahren: Technisch anspruchsvollste und zeitaufwändigste Methode.
• Indikation: Konservativ nicht zu stillende postpartale Blutung, Placenta accreta Spektrum (PAS), Placenta praevia vor/nach Sectio. Selten als Ultima Ratio nach postpartaler Hysterektomie bei persistierender diffuser Blutung.
• 📊 Effektivität: Klinische Erfolgsrate von 89,4%. Niedrige Hysterektomierate (7%). Überlegen hinsichtlich Blutverlust und Organerhalt im Vergleich zur Kontrollgruppe.
• ⚠️ Therapieversagen: Häufigste Faktoren sind disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) und anatomische Gefäßvarianten.
• ⚠️ Komplikationen: Niedrige Raten, aber schwerwiegende Komplikationen wie Uterus- und Harnblasennekrose, temporäre Ischämien des M. gluteus, ischialgiforme Neuropathien, Postembolisationssyndrom. Minimierung durch Erfahrung des Interventionalisten (Vermeidung nicht-selektiver Embolisationen).
• ⚠️ Strahlenexposition: Höchste Strahlenexposition der genannten Methoden (6-104 mGy). Gilt aber nach der 27. Schwangerschaftswoche als sicher für den Fötus (< 150 mGy).

3.4 Empfehlungen zu interventionell-radiologischen Maßnahmen

• ✅ 9.E1: Jede geburtshilfliche Abteilung soll interdisziplinär die Verfügbarkeit dieser Techniken klären und entsprechende Behandlungspfade mit SOPs festlegen.
• ✅ 9.E2: Bei Indikation zur radiologischen Intervention ist die Radiologie frühzeitig zu verständigen (z.B. bei erfolgloser Blutstillung nach Uteruskompressionsnaht).
• ✅ 9.E3: Andere Therapieoptionen sollten vor einer interventionell-radiologischen Therapie weitgehend ausgeschöpft sein.
• ✅ 9.E4: Bei planbaren Eingriffen (z.B. PAS) kann die Anlage der Gefäßzugänge und das Einlegen von Okklusionsballons präoperativ erfolgen.

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4. Hämostase und Gerinnungsmanagement bei PPH

Bei schwerer PPH liegt pathophysiologisch ein hämorrhagischer Schock vor. Eine anhaltende PPH führt, unabhängig von der Ursache, zu einer Koagulopathie.

📚 Pathophysiologie und Ursachen der PPH:

• Hämorrhagischer Schock: Anders als beim Polytrauma ist der Grad der Gewebezerstörung geringer. Schwangerschaftsbedingte Veränderungen ermöglichen eine gute Adaptation an moderate Blutverluste.
• Koagulopathie: Jede anhaltende PPH führt zu einer Koagulopathie.
• Die "4 T's" der PPH:
  1. Tonus: Atonie (häufigste Ursache).
  2. Trauma: Gefäß- oder Gewebeverletzung.
  3. Tissue: Plazentareste.
  4. Thrombin: Gerinnungsstörung (meist erworben).
• Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC): Zelluläre Hypoxie und Freisetzung von plazentarem "tissue factor" triggern eine DIC mit hyperfibrinolytischer Aktivität.
• Schocktherapie: "Damage control resuscitation" mit adäquatem Volumenersatz unter Vermeidung iatrogener Verdünnung. Temporäre permissive Hypotension (BD < 80 mmHg systolisch) kann zur schnelleren Blutstillung geboten sein.

4.1 Diagnostik und Therapieansatz

• ✅ 10.E1: Jede Klinik mit geburtshilflichen Abteilungen soll einen auf die jeweiligen Bedingungen abgestimmten Behandlungsalgorithmus für PPH entwickeln, der frühe Diagnosestellung und zielgerichtete Therapie umfasst.
• 💡 Wichtig: Die Blutung und nicht der Laborwert ist zu behandeln.
• ⚠️ Visuelle Kontrolle: Bei PPH ist die visuelle Kontrolle der relevanten Wundfläche (Uteruscavum, Vagina) erschwert. Diffuse Blutung ohne sichtbares Gerinnsel oder fehlende Koagelbildung sind Hinweise auf Koagulopathie.

4.2 Optionen zur Behandlung koagulopathischer Blutungen

✅ 10.E2: Vermeidung iatrogener Aggravation:

• Bei aktiven Blutungen sollte eine iatrogene Verschlechterung der Blutungsneigung, z.B. durch künstliche kolloidale Volumenersatzlösungen, vermieden werden.

✅ 10.S2: Hämostaseologische Standardtherapie:

• Frühzeitige Gabe von Tranexamsäure, Gerinnungsfaktorkonzentraten und/oder gerinnungsaktivem Frischplasma (GFP) zur Vermeidung einer Verdünnungskoagulopathie.

✅ 10.E3: Gezielte Therapiesteuerung:

• Bei anhaltender Blutung dient der Nachweis eines Gerinnungsfaktorenmangels der gezielten Therapiesteuerung mittels Laborparametern (Blutbild, BGA, aPTT, Quick/INR, Fibrinogen, Faktor XIII) und viskoelastischen Testverfahren (VET).
• Begründbare Ziele: FXIII > 60%, Thrombozyten 70-100 Gpt/l, Fibrinogen > 2 – 2,5 g/l.

✅ 10.E4: Reihenfolge der Therapie:

1. Zunächst Behandlung einer erhöhten fibrinolytischen Aktivität mit Tranexamsäure (Antifibrinolytikum).
2. Danach Gabe prokoagulanter Faktoren (Thrombozyten, Fibrinogen, FXIII, PPSB).

✅ 10.E5: Empfehlungen zum hämostaseologischen Management:

• 1️⃣ Rahmenbedingungen der Gerinnung wiederherstellen/sichern:

  • Temperatur (> 34°C)
  • Calcium (> 0,9 mmol/l)
  • pH (> 7,2)

• 2️⃣ Tranexamsäure: Unmittelbar bei Diagnosestellung der PPH.

• 3️⃣ FFP: Zum Ersatz des Plasmavolumens.

• 4️⃣ Gezielte Gerinnungstherapie (parallel zu operativen/mechanischen Maßnahmen):

  • Fibrinogenkonzentrat (Ziel: ≥ 2-2,5 g/l)
  • FXIII (Ziel: FXIII-Aktivität > 60%)
  • Ggf. PPSB
  • Thrombozytenkonzentrat (Ziel: ≥ 70-100 Gpt/l bei persistierender Blutung)

• 5️⃣ rFVIIa (rekombinanter Faktor VIIa):

  • Sollte höchstens als Ultima Ratio eingesetzt werden, wenn andere Blutprodukte und Methoden zur Blutstillung unzureichend waren und alle Rahmenbedingungen (pH, Temperatur, Calcium) erfüllt sind.
  • ⚠️ Hinweis: Eine neue EMA-Indikation für rFVIIa bei schwerer PPH wurde 2022 eingeführt, die Leitliniengruppe konnte diese Daten jedoch noch nicht bewerten.

• 6️⃣ DDAVP (Desmopressin):

  • Keine zuverlässige Datenbasis für eine evidenzbasierte Empfehlung in der Geburtshilfe.
  • Anwendung nur bei Thrombopathie mit bekanntem DDAVP-Response (Rücksprache mit Hämostaseologie empfohlen!).
  • NICHT bei Subhämophilie A oder von Willebrand-Syndrom Typ 1 (diese normalisieren sich physiologisch in der Schwangerschaft).
  • Anwendung NACH der Abnabelung, da diaplazentarer Übertritt potenziell tödliche Nebenwirkungen (Dilutionshyponatriämie, Krämpfe) bei Neonaten haben kann.

4.3 Sondersituation: Fruchtwasserembolie (FWE)

• Definition: Selten (2-8/100.000 Geburten), hohe mütterliche Letalität (60-80%).
• Diagnose: Ausschlussdiagnose. Plötzliche respiratorische und kardiale Symptome sowie Gerinnungsstörung (unkontrollierte Gerinnungsaktivierung) während der Wehen oder bis 30 min nach Plazentaentwicklung.
• Risikofaktoren: Mütterliches Alter ≥35 Jahre, Sectio caesarea, Placenta praevia, Mehrlingsschwangerschaft.
• Therapie: Sofortige, optimale interdisziplinäre Kooperation.

4.4 Thromboseprophylaxe

• ✅ 10.S13: Nach Ende der Blutung ist eine Thromboseprophylaxe obligat (innerhalb von 24 Stunden), da eine erhöhte Gefährdung durch Thromboembolien besteht (reduzierte Antithrombinaktivität). Bei Risikofaktoren bis zu 6 Wochen postpartal fortzusetzen.
• ✅ 10.E7: Nach Gabe von Gerinnungsfaktorkonzentraten kann auf der Intensivstation die Antithrombinaktivität bestimmt und eine Substitution erwogen werden.

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5. Zusammenfassung und Interdisziplinäre Bedeutung

Das Management der postpartalen Hämorrhagie erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die frühzeitige Indikationsstellung für eine Hysterektomie bei vitaler Bedrohung, die gezielte Anwendung von Ballonokklusion oder Embolisation zur Blutstillung und Organerhaltung sowie ein präzises Gerinnungsmanagement sind entscheidend. Die Kenntnis der Pathophysiologie der Koagulopathie und die konsequente Wiederherstellung physiologischer Gerinnungsbedingungen sind von höchster Relevanz. Interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Etablierung klarer Behandlungsalgorithmen sind unerlässlich, um die Morbidität und Mortalität bei postpartalen Blutungen effektiv zu reduzieren und die bestmöglichen Patientenergebnisse zu erzielen.